PENDAFTARAN PRODUK MAKANAN SEHAT

Nama Anggota*

NIAK / NIK / SIM*

Koordinator*
JAWA TIMUR01.BANGKALAN02.BANYUWANGI03.BLITAR04.BOJONEGORO05.BONDOWOSO06.GRESIK07.JEMBER08.JOMBANG09.KEDIRI10.LAMONGAN11.LUMAJANG12.MADIUN13.MAGETAN14.MALANG15.MOJOKRTO16.NGANJUK17.NGAWI18.PACITAN19.PAMEKASAN20.PASURUAN21.PONOROGO22.PROBOLINGGO23.SAMPANG24.SIDOARJO25.SITUBONDO26.SUMENEP27.TRENGGALEK28.TUBAN29.TULUNGAGUNG30.BATU31.BLITAR32.KEDIRI33.MADIUN34.MALANG35.MOJOKERTO35.PASURUAN37.PROBOLINGGO38.SURABAYAJAWA TENGAH01.BLORA02.REMBANG03.PATI04.KUDUS05.JEPARA06.KOTA SEMARANG07.KOTA SALATIGA08.KAB.SEMARANG09.GROBOGAN10.DEMAK11.KENDAL12.SURAKARTA13.SUKOHARJO14.KARANGANYAR15.SRAGEN16.BOYOLALI17.WONOGIRI18.KLATEN19.KOTA YOGYAKARTA20.BANTUL21.SLEMAN22.KULONPROGO23.GUNUNG KIDUL24.KOTA MAGELANG25.KAB.MAGELANG26.PURWOREJO27.TEMANGGUNG28.WONOSOBO29.BANYUMAS30.PURBALINGGA31.BANJARNEGARA32.KEBUMEN33.CILACAP34.KOTA PEKALONGAN35.KAB.PEKALONGAN36.BATANG37.PEMALANG38.KOTA TEGAL39.KAB.TEGAL40.BREBESJAWA BARAT01.BANDUNG02.BANDUNG BARAT03.BEKASI04.BOGOR05.CIAMIS06.CIANJUR07.CIREBON08.GARUT09.INDRAMAYU10.KARAWANG11.KUNINGAN12.MAJALENGKA13.PANGANDARAN14.PURWAKARTA15.SUBANG16.SUKABUMI17.SUMEDANG18.TASIKMALAYA19.KOTA BANDUNG20.KOTA BANJAR21.KOTA BEKASI22.KOTA BOGOR23.KOTA CIMAHI24.KOTA CIREBON25.KOTA DEPOK26.KOTA SUKABUMI27.KOTA TASIKMALAYAJAKARTA01.KEPULAUAN SERIBU02.JAKARTA BARAT03.JAKARTA PUSAT04.JAKARTA SELATAN05.JAKARTA TIMUR06.JAKARTA UTARABANTEN01.LEBAK02.PANDEGLANG03.SERANG04.TANGERANG05.KOTA CILEGON06.KOTA SERANG07.KOTA TANGERANG08.KOTA TANGERANG SELATANLUAR JAWA01. BALI02.NTB03.NTT04.SUMATERA05.KALIMANTAN06.SULAWESI07.MALUKU08.HALMAHERA09.PAPUALUAR NEGERI

No. Telpon / Handphone*

No. WhatsApp*

Alamat Email*

Alamat Lengkap*

Nama Produk :
Nama Produk*

Deskripsi Produk*

Dimensi Produk :
Panjang (cm)

Lebar (cm)

Tinggi (cm)

Berat*

tonkilogramgrammiligramlitermililiter
Jangkauan Layanan*

lokalnasionalregionalinternasional

Legalitas Produk

Stock Barang*

Kondisi Barang*
BaruBekasPesanInden

Lokasi Barang*

Harga*

Lampirkan Foto Produk* (max 1 Mb)

* kolom wajib di isi !!

Δ